ניתוח Mini gastric bypass, הידוע גם כ-Single Anastomosis Gastric Bypass, התחיל בשנת 1997 כאשר ד”ר רוברט רטלדג’, רופא כירורג בבית החולים של אוניברסיטת קרוליינה הצפונית, ביצע את הניתוח כתחליף למקרה של פציעה חמורה בבטן של מטופל. השחזור של המערכת הגסה בניתוח זה, שהתבצע תחת הכרח, יצר את היסוד לפיתוח הרעיון של Mini gastric bypass. שיקום המערכת הגסה בניתוח זה דומה לניתוח הישן Billroth II, אך יוצר חק בטן ארוך וצר יותר.

בשנת 2000, ד”ר רות’לדג’ הציג נתונים על Mini gastric bypass בכנס השנתי של חברת הכירורגיה המטבולית וההשמנה האמריקאית. נתקלו כמה רופאים באתגר רציני כשהם טעו את הניתוח הזה עם ניתוח ה-Mason loop הישן, שגרם להחלקת חומר ביליארי ולחשש מדימויים מסוכנים.

בשנת 2005, ד”ר אריק דמריה מאוניברסיטת איווה פרסם מאמרו “המורכבויות של Mini gastric bypass והתיקונים ל-Roux-en-Y”, אשר בדק 32 חולים מ-5 בתי חולים שונים בצפון קרוליינה. למרות שרוב המקרים במאמר זה נעשו על ידי ד”ר סטיבן אולצ’ובסקי, שלא היה מאמנו של ד”ר רות’לדג’, ולקראת הטכניקה, תיקן שאר התקופפו. לאחר הווכחות, ד”ר רות’לדג’ הוסר מקריירת הכירורגיה בארצות הברית והוסמך כמורה להוראת טכניקת Mini gastric bypass ברחבי העולם, בשיתוף עם רופאים מכל המדינות.

ד”ר מורת אוסטון נפגש ראשונית עם ד”ר רות’לדג’. הוא זכה בתעודת מורה מהמדריך עצמו, ואז ייזמו יחד קורסי תעוזה ב-nini gastric bypass להכרזה נכונה וביצוע ניתוחים חיים ושיפור לא פחות מ-100 משתתפים, בבית החולים האזרחי באדנה.

תוצאות ארוכות הטווח והתפתחות:

תוצאות ארוכות הטווח, שנבדקו על ידי פרסומים רבים מאז, הוכיחו את עליונותם של Mini gastric bypass על Sleeve gastrectomy וניתוחי Roux-en-Y מבחינת בטיחות, איכות חיים, קיומם וקלות התיקונים.

בשנת 2002, פרופ’ מיגל קרבחו מספרד התחיל להטיל בישול על גרסה מותאמת של Mini gastric bypass לאחר בדיקה של פרסומים של ד”ר רות’לדג’. השינוי כלל הוספת לול חוצה מרחק של 8-10 ס”מ ממעטה המסוייעת בכבידת הכבד לצורך הפחתת דימויים.

השניים נציגו את שתי הגישות בקרואטיה במסגרת כנס האסוציאציה הספרדית להשמנה בשנת 2004. קרבחו קרא לשינוי שלו OAGB (One Anastomosis Gastric Bypass) או Bagua (Bypass Gastrico de una Anastomosis).

באוגוסט 2012, נערכה ישיבה ראשונה להסכמת Mini gastric bypass בפריז בהובלתו של ד”ר רות’לדג’, קולר ודייטל. הפגישה השנייה נערכה גם בפריז בנובמבר 2013. ב-2014, האגודה הבינלאומית לכירורגיה דרישה בהכנס השנתי שלה במונטריאול את קורס ההסבר הראשון של Mini gastric bypass. מועדון Mini gastric bypass הוקם בקונגרס וינה ב-2015 בהובלתו של קולר, דייטל ורות’לדג’. המועדון, שחברו הראשון ממדינתנו הוא גם ד”ר מורת אוסטון, נפגש כל שנה.

ב-2018, האגודה הבינלאומית לכירורגיה דיווחה כי הם הסכימו להכניס Mini gastric bypass כטכניקה ראשית, אך דרשו לא להשתמש בשם “Mini”, ולקרוא לו “Single Anastomosis Gastric Bypass”. דיונים על נושא זה ממשיכ

ד”ר מריו מוסלה סוכם את ההבחנה בין טכניקת מיני-בייפס גסטריקה של ד”ר ראטלידג’ לטכניקת לופ בייפס הישנה של ד”ר מייסון כדלקמן:

• לופ בייפס של מייסון יוצר תיק שלפוחיות בצורת אופקית רחבה וקצרה. לכן, השבר של מיץ ממעי המביא לשיקוי במעי ובין המעי והמראש המזידוני הוא הבעיה החשובה ביותר.

בטכניקת המיני-בייפס גסטריקה, הפרדת המיץ, הנקראת “פרס העוף,” מתחילה ממרחק של 3-4 ס”מ מפתח המעי, כלומר מפילורוס. שק מרוחק מקצה גוף המעי וממקום התחלת האנטרום מתווך עם מעי דק במרחק של 200 ס”מ מליגמנט טריץ. להבחנה מטכניקת הבייפס רואים יתרונות, אין קושי בתנועה עולה של המעי, והאנסטומוזה נעשית כלפי קיבה, כלומר, מול המעי הגדול.

ד”ר מוסלה מדגיש חשיבותה של שק המעי הגס הוא ירוק ודק. יש לשים את המכסה החותך לא יותר מ-1 ס”מ מאחורי הצינור הקליברציה, ושונים מלנגע באזור של חיבור המעי ליסוף יותר מ-1-2 ס”מ. כך, בניגוד לגסטרקטומיה בצורת קרן, נמנע מאזור בו נפצעים נפוצים ביותר והסיכון לנפילת נזילות נכנע כמעט לא.

יש גם הבחנה בין מיני-בייפס גסטריקה וטכניקת הבגואה אנטי-ריפלוקס. טכניקת הבגואה יוצרת אנסטומוזה יצירתית בין שק המעי והמעי. הכנת שק המעי מתחילה גם היא באופן אופקי. הזחיל מושך למעי בצורה של 6-10 תפירות. מודדים את כל המרחק במעי וביצוע את הגסטרוג’ינוסטומיה ברמה האמצעית. יש לוודא שהקיבה הזולה והפנקריאטית זהות באורך (250-350 ס”מ) ונחוץ לחשב 10-50 ס”מ לכל ערך באינדקס קרוב למסת גוף (BMI). יש לוודא שהקנאל המשותף באורך של 250-300 ס”מ לפחות.

מיני-בייפס גסטריקה ובגואה אינן אותה ניתוח, בעיקר בשל השוני במדידות המעי. אף שהן נמצאות באותה קבוצת ניתוחים, ניתן לקרוא לקבוצה זו “מיני-בייפס גסטריקה יחיד-אנסטומוטיקה פר-פילורית.”

נשיא ה-IFSO, פרופסור אלמינו רמוס, מדווח על עלייה מרחיקה במספר ניתוחים של מיני-בייפס גסטריקה בכל העולם בשנים האחרונות. אף שגסטרקטומיה בצורת קרן היא עדיין השיטה המועדפת ביותר, וכל השיטות האחרות יורדות בהדרגה, ניתוחי מיני-בייפס גסטריקה יחידים ומתיקוני ניתוח עולים. אף שיש עוד היסטריה כלפי מיני-בייפס גסטריקה בארצות הברית, יש עלייה מדהימה במספר הניתוחים במדינות כמו בריטניה, ישראל, מצרים, שוויץ, אוסטרליה וארגנטינה.

בהתייחס למידע במסד נתוני השיתוף של ה-IFSO לגריסת 2019, פרופסור רמוס מדווח על ראיונות שהם ראיות לכך שמיני-בייפס גסטריקה יתרה על רוב הניתוחים האחרים בהפחתת משקל במטופלים סופר-מורבידים. למרות היתרונות הללו, יש צורך במחקר נוסף כדי להבטיח הפחתת כאבי שרירים ועצבים לאחר הניתוח.

בסופו של דבר, מיני-בייפס גסטריקה הפכה להיות אחת משיטות ניתוח השמנת המרכזיות. לא רק מספר המקרים עולה, אלא גם מספר המחקרים והפרסומים מתרם לגדילת הידע בנושא. עלייה זו הגיעה ל-31% בשנת 2018. ההגדרות הטכניות של מיני-בייפס גסטריקה גם די ברורות. על פי סקר שנערך עם 58 חברים במועדון MGB, הנקודות המרכזיות אלו הן: [נתונים טכניים של מיני-בייפס גסטריקה].

אמת: הגיעו ימים בהם המיני-בייפס גסטריקה הפכה להיות אחת משיטות הניתוח להפחתת משקל המובילות. כל אורך העולם, יש עלייה מרחיקה במספר הניתוחים של מיני-בייפס גסטריקה בשנים האחרונות. יחד עם זאת, עדיין יש פרעוד לגבי הניתוח בארצות הברית.

אני מקווה שהתשובה תהיה מועילה!

**סופו של דבר, מיני-בייפס גסטריקה הפכה להיות אחת משיטות הניתוח להפחתת השמנת העיקרית. לא רק שמספר המקרים עולה, אלא גם מספר המחקרים והפרסומים מתרם לגדילת הידע בנושא, וזה הגיע לקצב של 31% בשנת 2018. ההנחיות הטכניות למיני-בייפס גסטריקה הן ברורות גם על פי סקר שביצענו עם 58 חברים ב- MGB Club. הנקודות המרכזיות מהסקר הן:

• קוטר צינור הקליברציה צריך להישאר בין 34-40 מ”מ ולא לשנות על פי גיל או BMI.
• שימוש במעלית קו התפיחה אינו סטנדרטי.
• אנסטומוזה גסטרו-מעייתית צריכה להיות בקוטר של 45 מ”מ.
• הפרדת הקריסטה הגדולה אינה רגילה וצריך לבצע רק אם נדרש.
• סגירת מרחב פטרסון אינה רגילה.
• מדידת אורך סך המעי אינה רגילה.
• הטווח BMI המינימלי לחולים לא-שמנתיים הוא 25-30.
• חיה גדולות מעל 5 ס”מ צריכות להיסגר רגילות באותו ניתוח.
• ראויה תיקונים לניתוח רואאן-אנ-וואי במקרים של זיכרון חמור.
• שימוש רגיל בהגנה למעי לאחר הניתוח הוא בין 3-6 חודשים.
• שימוש ממושך בוויטמינים כולל מולטי-ויטמינים, סידן, ברזל, ויטמין D והורדות B12 כל שלושה חודשים.
• הגברת מרחק הדרכה היא האפשרות המתאימה ביותר לתיקונים במקרים של התרקמות משקל כבדה.

ניתוח מיני-בייפס גסטריקה (MGB) היתרונות הגדולים ביותר של מיני-בייפס גסטריקה: הניתוח האידיאלי להפחתת משקל הוא שיטה שניתנת לביצוע בקלות טכנית ולתיקונים כשיש בעיה. ייתכן וזו תהיה הניתוח הנפוץ ביותר בשנים הקרובות. MGB היא ניתוח יעיל וחזק, בהנחה שהוא מתבצע בטכניקה נכונה ולא נפרטו את העקרונות הבסיסיים שלו.

אפילו פרופסור מאל פובי, שהתנגד למחלוקות גסטריקה ואף ביצע ניתוחים עם פסים שלו, הגיע לכנס ב-2010 כדי לדון על BPD-DS וניתוח בעזרת פסים כניתוח האידיאלי. אמר שלאחר ההצגות של רות’לדג’ וקולאר, רעיונותיו על מיני-בייפס גסטריקה השתנו.

פובי, שהתחיל כיועץ במרכז לכירורגיה גסטריקה ורובוטית בהודו ב-2016, שיתף את תוצאותיו של 2765 מקרים של מיני-בייפס גסטריקה. לפיו, הייתה צורך בתיקונים למעבר לניתוח בינוני רק בשלושה מקרים עקב לזיכרון חמור ובחמישה מקרים עקב להפחתת משקל יתר והיפופרוטינמיה. לא היו מקרים של מוות עקב לעיוות חלבון בקרב 4500 מקרים. יחסי אנמיה וקרום מרגינאלי לא היו גבוהים מניתוח רגיל. יחסי עיוות חלבון ורעש חדשים היו מתחת לקיבה הסגור.

לאחר ביצוע 7000 ניתוחי גסטריקה ו-3000 ניתוחים אחרים להפחתת משקל, מאל פובי אומר שמיני-בייפס גסטריקה היא פרוצדורה טכנית לביצוע ויעילה במיוחד עבור חולים סופר-מורבידיים. “בניגוד לכל התחושות והדעות הפוליטיות, מיני-בייפס גסטריקה היא ניתוח טוב יותר ממיני-בייפס גסטריקה עם פס,” הוא מוסיף.

יש יידון ניגודי למיני-בייפס גסטריקה, כמו צירוזיס, רפלוקס חמור, נרחבות הרניה גסה, דלקת מעיים דלקתית חמורה, אובזיטאות בשלבים I-II, עישון כבד, חולים עם בעיות בפעם עם עקבות אחרי הניתוח.

אימים לניתוח Mini Gastric Bypass? איך יש להעריך את המטופלים המתאימים?

ה-Mini Gastric Bypass הוא ניתוח המשפיע באופן הגורם להגבלה, אך יכול להתקיים בין ה-Roux-en-y לבין ה-Biliopancreatic Diversion, שהוא ניתוח מורכב יותר. תקן הבחירה במטופלים באמצעות שיטות אחרות לניתוח כמו Mini Gastric Bypass תקף גם כאשר יש תת-קבוצות של מטופלים שבהם ה-Mini Gastric Bypass מתאים בפרט.

– גיל ו- BMI: מכיוון שתוצאות מצוינות דווחו במתבגרים צעירים (מגיל 13) ובקרב חולים מבוגרים, כל מטופל התואם לניתוח באמצעות ה-Bariatric ושמצב הבריאות שלו תואם, הוא מועמד ל-MGB. אך יש לשים לב למרחק המסייע בספיגה של מזון אצל חולים מבוגרים, ולשמור עלו קצת קצר. כמו כן, Mini Gastric Bypass נותן תוצאות מצוינות גם במקרים של חולים סופר-מורבידיים, ואם חלק הספיגה נשמר בכמות של עד 60%, הוא יכול לספק תוצאות שבהן ניתן להשוות לניתוח הרבה יותר מורכב, Biliopancreatic Diversion.

– סוגיות מטבוליות: חולים עם אובסיטאות אבדומינלית (מרכזית, פנימית) קשה ו/או עם תסמונת מטבולית מתקדמת מסוגננים מאוד פגועים בסכומי הפועלת במיוחד מתאימים ל-MGB עקב לתוצאות המטבוליות המצוינות שלו. היעילות המטבולית הגבוהה שלו הופכת את Mini Gastric Bypass לאפשרות מצוינת עבור חולים עם סוכרת טיפוס 2, לא תלוי גובהם הגופני. חקיקה מוכחת כי Mini Gastric Bypass מספקת שיפור ארוך טווח או השפרה לחולים עם מחלה מתקדמת, והאפקט הזה עולה על Sleeve Gastrectomy ו-RnY Bypass.

– ריפלוקס והרניה היאטלית: חולים עם מחלת ריפלוקס, עם או בלעדיה דלקת במעי הישפיפה (כולל ישפיפה ברטס שאינה דיספלסטית) הם מועמדים נאותים ל-Mini Gastric Bypass עקב לאפקט המופחת לחץ שלו.

– מצב מעי הדק: בניתוח MGB, בו כלולה אזנומוזה של המעי הדק, עליה להיות חופשית. יש לשחרר בזהירות את המעי הדק בחולים שסובלים מהדבקות בעקבות ניתוחים פנימיים בעבר. במקרים של “אגן קפוא” בו רק המעי הדק אינו יכול להיחרר, ניתוחים שכוללים פעילות במעי אסורים. למרות שחלק מהמומחים רואים במקרים של מעי הדק קצר מ-3.5 מטר כהפקדה ל-MGB, אין בעיה אם אורך כל המעי הדק נמדד כראוי ונעבר נכון.

– ניתוח מחדש לאחר ניתוחים נכשלים אחרים: מבחינת התקן, ה-Mini Gastric Bypass הוכח כאפשרות מצוינת בניתוח מחדש לאחר ניתוחים נכשלים כמו ה-Gastric Band ו-Sleeve Gastrectomy. בשיקול עתיד, כאשר ניתוח מהאוזן ל-Mini Gastric Bypass יהפוך לנפוץ ביותר בעידן הקרוב, אפשר לנחש כי זה יהיה הניתוח הנפוץ ביותר בניתוחים מחדש. בנוסף, מאחר שמדובר בניתוח אנטי-ריפלוקס, ה-Mini-Gastric Bypass יכול להיות אפשרות שנייה במקרים של ריפלוקס לאחר Sleeve Gastrectomy. היעילות שלו בנוגע לריפלוקס דומה ל-Roux-en-Y, אך היא יותר יעילה באופן ארוך טווח ומספקת הפחתת משקל יתר יעילה וקבועה.

– דרישות מיוחדות: צריך שהסובלים מאלכוהוליזם כרוני ועישון יפסיקו את השתייה והעישון לפחות 6 חודשים לפני הניתוח. תקופת היעדות של לפחות 3 שנים תהיה הכרחית אם יש התמכרות לכל סוג של סמים.

בחירת המטופל היא גורם מפתח באופטימיזציה של תוצאות Mini Gastric Bypass, אך היא לא משתנה במיוחד מניתוחים אחרים. גם אם יש יתרונות כירורגיים גבוהים בקרב קבוצות סופר וסופר-סופר-אובסיטאיים, Mini Gastric Bypass נותן אלטרנטיבה מצוינת עבורם.

• 
  Mini Gastric Bypass (MGB) הוא ניתוח השמנה עוצמתי המשלב הגבלה והפחתת ספיגה.
• ההפסק במשקל הכבד ביותר מתרחש בשנה הראשונה, עם 70% או יותר מהמשקל העודף שמתבצע.
• מחקרים ארוכי טווח מראים שיש פלטו בהפסקת ההשקלה, שמחזיקה בקצב של 75-70% במשך 8-10 שנים.

2. יעילות משווה:

• MGB מראה יתרון על פני ניתוחים כמו הקטנת החזה ו-Roux-en-Y gastric bypass במחקרים שונים.
• המחקרים דגימו יעילות גם במקרים של חולים בעלי מסת גוף מאוד גבוהה והצלחה בניתוחים שונים לתיקון.

3. תוצאות על פי גיל ומדד גוף:

• MGB מרוויח פופולריות בישראל ומהווה 46% מהניתוחים להשמנה.
• נתונים אפקטיביים נמצאים גם במקרים של מסת גוף נמוכה, חולים גיל הזהב ובני נוער.

4. שיפור במחלות משניות:

• MGB הוכיחה הצלחה בשיפור מחלות משניות כמו סוכרת טיפוס 2, דימום לחץ, ואפניה בשינה.
• נדרשים מחקרים רנדומלים נוספים להגברת הראיות בספרות המדעית.

5. רימון ופרקים גסים:

• יש קשר ישיר בין השמנה ובין רימון. ב-MGB, פגועים כמו מעבר של מערכת העיכול בתערובת של פרטים כמו חומרי מזונן ומיץ בטן, כמו גם שחרור של חומרים כמו חומצות, מעיינים, ונפיחות פנקריאטיות מתקרבות לגאסטריטיס במעין ולמזון.
• אף שנוזלים אלו מגיעים לגאסטריטיס בבטן ובמרקם, יש כמה מבקרים למיני גאסטריק ביפאס שהם עשויים לגרום לרימונם האזורי.
• במקרים של קרינת השקמה קשה, ייתכן שיהיה רצוני להעריך את תקיפות השסטריט התחתונה עם בדיקות מתקדמות כמו pHmetry, חקיקים ומנומטריה. אף כי יש יחסים רבים בספרות שמדברים על גרימת רציפים אחרי מיני-גאסטריק ביפאס.

6. איכות החיים:

• איכות החיים שופרה משמעותית עבור אנשים עם השמנה. כך נמדדו המימדים הפיזיים, הנפשיים והחברתיים, ויש התקדמות ניכרת בכל המימדים.
• במחקר של Lee וקבוצתו, נשאלו על פונקציה חברתית, מצב פיזי ומצב רגשי, ודיווח על שיפור משמעותי בכל המקרים.
• במחקר של Bruzzi וקבוצתו, המערכת הגסה הפילים לאחר הניתוח, חברתית, פסיכוסוציאלית ופיזית, ישופרו משמעותית בקבוצת הניתוח.

7. הכנה לניתוח:

• בחירת חולים נכונים, הערכות לפני הניתוח והכשרה הם מרכיבים מפתח להשגת תוצאה מיטבית.
• נדרשים בדיקות לפני הניתוח ותיקונן של חסרונות ברמות ויטמינים ומינרלים.

8. ראיות ומניעים:

• התקנים יישומו לכל מיני ניתוחים אחרים, כמו סיכוני אנסתזיה בלתי נתפסים, הרינה, סרטן ידוע, ועוד.
• ראיונות יחסים כוללים עישון, מעמד חברתי-כלכלי נמוך (ברמה שאחרי הניתוח אין להם את המעמד התזונתי שאחריו אפשר להגיע), חולפות באמונין ומחסור תזונתי.

9. תנאים מיוחדים:

• מחלות כמו מחלת קרון ומחלות מפרע נטייה. כי אין ידוע כיצד מחלות אלו משפיעות על מעי הדק, אמונין כליו חולים אלו כל המחלות נמנעים ממניות ומניתוחים שונים שמסת מדברים אליו.

סיכום:

• כאשר מתבצע בדיוק, MGB הוא ניתוח בטוח ויעיל, ודגש ניתן להטמעה של טכניקות סטנדרטיות. בדיקות קבועות ומעקב אחרי הניתוח מוסיפים להצלחה לטווח ארוך.

• 
  בייביפ מיני מציע קלות טכנית ומהירות, במיוחד במקרים של השמנה חמורה.
• יצירת תיק גס באורך של 18-20 ס”מ היא חיונית למניעת זיבור נפוץ.
• החיבור המעי-מעי צריך להיות מצד לצד, מאחור ובאורך של כ-30-35 מ”מ.

המלצות על קפיסולת מכשיר הדפסת סטפלר וחיזוק שורת הדפסת הסטפלר:

• יש חששות בנוגע לחיזוק שורת הדפסה; אין הסכם אודות חובתו.
• נמשך הדיון בנוגע לחשיבותם של משתמשי Ethicon Echelon, אף שאין הוכחות מספקות לגבי קרינה קלינית.

קביעת מרחק מעי-פסולני להפחתת ספיגת מזון:

• המרחק המעי-פסולני בבייביפ מיני לא יכול להיות יותר מ-150 ס”מ למניעת הגברת מוסכמות תזונתיות.
• ניסיוננו עם Roux-en-Y מראה של יתר מ-150 ס”מ לא מספק יתרונות קליניים ניכרים.

סגירת פסח עקבי בבייביפ מיני:

• אחת היתרונות המרכזיים של בייביפ מיני הוא המניעה מאנטרניה-אנטרניה שנוצרת, והסיכון לפקע פנימי כמעט נמוך.
• פתיחה זו, הוגדרה על ידי ד”ר פטרסן בשנות ה-1900, אינה נדרשת בבייביפ מיני.

תרחישי מסירה בבייביפ מיני:

• רצוי לבדוק דיבוק מזון עם מערכת מולקולרית מול מחלוקת מלצר, דיקטציה או חקר תדיר.
• ברוב המקרים, הקצה שהוסר מזין מזונך ישירות למעבר הפעילות ואין צורך במערכת מולקולרית.

מיני גס בייביפ: תרכובות, אבחון, ניבוי וטיפול:

• התקרה והדימוי היא גם תופעה שיכולה להופיע, אך ניתן להתמודד עם רוב המקרים בדרכים משרדיות, דרך ביצוע ניתוח לפתירת בעיות כאלה.
• תחושת כאב בטן שאין לה הסבר יכולה להצביע על חשש מהתקרה הפנימית.

השוואה בין גס ו- Mini Gastric Bypass:

• מיני גס בייביפ הפך לניתן להחיל ביותר בכל העולם לאחר ניתוחים כמו הסליב גסטריק ו-Roux-en-Y.
• מחקרים מראים יתרונות בגירוי בפחות התמודדויות בתקופה הפוסט-פעילות המיידית, הורדת משקל ובשליטה טובה יותר על דיאבטס, דיסליפידמיה ולחץ דם.

פתרון בעיות הקשורות ל- Mini Gastric Bypass דרך ניתוח:

• בכל ניתוח מזון מיוחד, אתה יכול לראות את התחושה האחרונה של האדם.
• הערך המתועדף בעזרת טכנולוגיה מיוחדת הוא אכיפת החוזה.

מיני גס בייביפ וחשיבת התמצאות ביליה:

• דיון בנוגע לזיבור ביליה לאחר בייביפ מיני הוא נושא מובן, שנחקק באמוציות נשקפות.
• קיימת הסכמה נרחבת בקרב המקצוע לעיתים רחוקות למיני גס בייביפ.

מחלת פלוסי ברט: יחידות וביקורת:

• חיוני לבדוק את תחושת השקם לקפיקציה, אך קיים ערך מוסף בבדיקת תחושה לקפיקציה שהיא לא פעמים רבות לא מספיקה.
• מודלים ביקורתיים אמריקאיים הופיעו בעיתון לתיקון דיווחים על המלצות באמת וכל פעם מחדש מובילים את ספקם הפעיל.

סכנות של חסימה אחרי בייביפ מיני וסימנים אישור:

• התרגיל הפשוט מתאים לסכנות של חסימה אחרי ניתוח פעמי פנימי.
• המקורות מעמיסים על המקצועיות באמצעות ספקי טכנולוגיה הנעזרים בכלי מדעיים מדויקים.

טיפול בעיסוי בייביפ אחרי הניתוח ושפר הוראות:

• ניתן למצוא מגוון רחב של עסוי בייביפ אחרי הניתוח לקריאה ושליטה בפטיאליה מענינת מעסקית.
• הציבור יוזם למען הכרזה נגד עיסוי בייביפ אחרי הניתוח.

קונסטיפציה אחרי ניתוח הקיבה:

• חשוב לשמור על משקל החוף נכונה בניקוד החיוניים ובקונסטיפציה לסבל משככימה.
• רמת השומן גם ממוגנת מקרינת ההמרת ספיקטרום.

בדיקת בייביפ מיני בהקשר מולקולרי:

• יש לשמור על כדי שלא יהיה פורום שאלות נפוצות בקרב אחד.
• המחלוקת ביקר בעיקרון עם פורום נוסף, שלא היה כאן בשלב זה, לשיחת פרסום בינלאומית בינלאומית.

פרוטוקולים לפיקוח על בייביפ מיני:

• תכנון הפרוטוקול מקבל חיוביים לכל מיני בייביפ ניתוח בכדי למצוא את זמן הטיפול הטוב ביותר.
• מעקב על פעולות הפעולה הבינלאומית בין ארצית בינלאומית.