פונדופליקציה דרך הפה ללא חתך, כלומר טיפול ברפלוקס הנעשה דרך הפה, ללא חתכים בבטן, מהווה אפשרות הקרובה ביותר לניתוח אנטי-רפלוקס ללא תופעות לוואי ארוכות טווח (כגון בעיות עיכול, נפיחות וגזים) בניתוח תיקון בקע לפרוסקופי או ללא.

עם עליית העדויות לטובת פונדופליקציה דרך הפה ללא חתך ובמקרים מסוימים פרוצדורת סטרטה, ההנחיות המעודכנות החלו להמליץ על פרוצדורות אלו עבור אוכלוסיות חולים נבחרות.

מכשירים וטכניקות המחזקים את השרירים הסוגרים של הוושט התחתון, עשויים להיות בעלי תפקיד פוטנציאלי באוכלוסיות חולים נבחרות שבהן יישום פרוצדורות מסורתיות קשה (לדוגמה, אנטומיה שונה), אך יש צורך בראיות איכותיות יותר להערכת היעילות והבטיחות שלהם.

מחלת רפלוקס גסטרו-אזופגיאלי (GERD) היא אחת המחלות הכרוניות הנפוצות ביותר במערב, במיוחד בעקבות תזונה עשירה במזונות מעובדים. למרות הטיפול התרופתי, חלק משמעותי מהחולים ממשיכים לחוות תסמינים מטרידים, מה שמעלה את הביקוש לאפשרויות טיפול מינימלי-פולשני ל-GERD.

עם עליית העדויות על בטיחות ויעילות הטיפולים האנדוסקופיים, ההנחיות והמסמכים של קהילות המומחים עדכנו את המלצותיהם לגבי טיפול אנדוסקופי ל-GERD. בסקירה זו, אנו מעריכים בצורה מקיפה את המצב הנוכחי של הגישות האנדוסקופיות לטיפול ב-GERD ובוחנים את הכיוונים העתידיים.

טיפולים אנדוסקופיים ל-GERD מראים הבטחה ככל שצצים טיפולים חדשים והטיפולים הקיימים הופכים לבטוחים וחוזרים על עצמם. פרוצדורות מינימליות פולשניות אלו עונות על צרכיה של אוכלוסיה רחבה הסובלת מ-GERD כרוני.

מבוא מחלת רפלוקס גסטרו-אזופגיאלי (GERD) היא מצב כרוני היכול להשפיע באופן משמעותי על איכות החיים של החולים. GERD עשויה להופיע עם תסמינים טיפוסיים (כגון צרבת, רגורגיטציה – עליית חומצה ומזון לפה, נפיחות) ותסמינים לא טיפוסיים (כגון שיעול, צרידות, קשיי נשימה). שכיחות GERD משתנה באופן גלובלי אך מראה עלייה עם השנים. סקירה שיטתית של מחקרים מבוססי אוכלוסייה מצאה כי שכיחות GERD היא 15.4% בצפון אמריקה, 19.6% במרכז אמריקה, 17.6% בדרום אמריקה, 21.3% בדרום אירופה, 15.5% בצפון אירופה, 14.1% באוסטרליה, 15% במזרח התיכון, 22.1% בדרום אסיה ו-7.4% בדרום-מזרח אסיה.

שינויים באורח החיים וטיפול תרופתי הם קו הטיפול הראשון ב-GERD. מעכבי משאבת פרוטונים (PPI) הם אבן היסוד של הטיפול התרופתי בשל השפעתם על הפחתת חומצת הקיבה. עם זאת, חלק ניכר מהחולים ב-GERD כרוני עמידים לטיפול התרופתי. בנוסף, קיימת קבוצה נוספת של חולים שאינה נוטה להתמיד בטיפול ארוך הטווח. מצד שני, ניתוח אנטי-רפלוקס (ARS) הוכח כיעיל בחולים עם GERD כרוני/עמיד, אך הוא פולשני יותר ומלווה בתופעות לוואי ארוכות טווח כמו דיספאגיה, נפיחות בלתי נשלטת וגזים. הטיפול האנדוסקופי המינימלי-פולשני ל-GERD עשוי לגשר על הפער בין טיפול תרופתי לניתוח.

עם עליית העדויות על יעילות ובטיחות הטיפול האנדוסקופי לאורך השנים, ההמלצות האחרונות כוללות את ARS. מטרת סקירה זו היא לסכם את המצב הנוכחי של הטיפולים האנדוסקופיים ולשים דגש על הכיוונים העתידיים. נבחן כל אחת מהשיטות הללו בנפרד.

TIF: פונדופליקציה דרך הפה ללא חתך פונדופליקציה דרך הפה ללא חתך (TIF) היא טכניקת פונדופליקציה אנדוסקופית מינימלית פולשנית המבוצעת באמצעות מכשיר EsophyX (EndoGastric Solutions, Redmond, WA). היא אושרה לראשונה בשנת 2007 ומאז התפתחו המכשיר והפרוצדורה לאורך השנים. גרסאות הפרוצדורה והמכשיר הנוכחיות הן TIF 2.0 ו-EsophyX-Z בהתאמה. TIF דומה מבחינה אנטומית ופיזיולוגית לפונדופליקציה כירורגית. TIF יוצרת כפיפה מלאה סביב הקצה התחתון של הוושט בעזרת מהדקים פוליפרופילן, ובכך יוצרת סוג חדש של שסתום המונע חזרת חומצה.

כאשר נוצר פונדופליקציה של 270-300°, קוטר המכשיר שולט בקוטר החלל ומונע לחץ יתר. זה מאפשר בריחת גז מהוושט וממזער נפיחות לאחר הפרוצדורה. במחקר LOTUS האירופי, מחקר אקראי פתוח בקבוצות מקבילות במשך 5 שנים, דווח על יותר מקרים של דיספאגיה, נפיחות וגז בטיפול ניתוחי לעומת טיפול תרופתי.

מטה-אנליזה של שלושה מחקרים אקראיים מבוקרים הראתה כי TIF משפרת פרמטרים אובייקטיביים (ירידה ב-pH הוושט) וסובייקטיביים (ירידה בשימוש ב-PPI, שביעות רצון החולה ושיפור באיכות החיים) בהשוואה לקבוצות שלא טופלו או טופלו ב-PPI. נתונים ממחקר TEMPO האקראי המבוקר שנאספו במשך 5 שנים וממטה-אנליזה משנת 2021 על ידי טסטוני וחב’ מצביעים על עמידות הפרוצדורה לאורך זמן. יתר על כן, יעילות TIF הוערכה במספר מחקרים לא אקראיים.

שיעור התופעות הלוואי החמורות המשולבות עבור כל סדרות ה-TIF נע בין 2% ל-2.5%. עם זאת, חשוב לא לקבץ יחד מכשירים וטכניקות שונות להערכת פרופיל תופעות הלוואי. מאז השקת טכניקת TIF 2.0, שיעור האירועים הבלתי רצויים החמורים ירד לכ-0.4-1%. קיימת מחסור בנתונים איכותיים המשווים ישירות בין ARS ל-TIF. למרות החששות מהמתודולוגיה, מחקר שהשווה בין TIF לפונדופליקציה ניתוחית מסוג ניסן (LNF) או PPI מצא כי LNF היה יעיל יותר בהפחתת חשיפה לחומצה, בעוד ש-TIF שיפרה תסמינים סובייקטיביים.

מסקירה של העדויות הקיימות, ניתן להסיק כי TIF בטוח, יעיל ועמיד בחולי GERD נבחרים.

באופן כללי, המועמדים האידיאליים ל-TIF הם חולים עם בקע סרעפתי קטן מ-2 ס”מ, אי ספיקת סוגר הוושט התחתון לא חמורה (דרגה II של היל או פחות) ואבחנת GERD מאושרת. בהתחשב בכך שהאידיאל אינו מכסה חלק גדול מהחולים, הוצג TIF עם תיקון בקע סרעפתי בו זמנית (cTIF) כדי להתמודד עם החששות מתסמינים חוזרים לאחר TIF בחולים עם דרגת היל >2 וגודל בקע סרעפתי >2 ס”מ.

בשנת 2017 אישר ה-FDA שינוי בהנחיות השימוש במכשיר ה-TIF, והתיר לבצע TIF בשילוב תיקון בקע סרעפתי בדומה לפונדופליקציה כירורגית. העדויות לגבי בטיחות ויעילות פרוצדורות cTIF עבור תסמיני GERD טיפוסיים ולא טיפוסיים הולכות וגוברות. במחקר שנערך לאחרונה על ידי Jaruvongvanich וחב’, הושוו תיקון בקע סרעפתי בשילוב LNF ל-cTIF, ונמצאו תוצאות דומות בין הקבוצות בשימוש ב-PPI לאחר הפרוצדורה, דיספאגיה, אזופגיטיס, סיבוכים ונסיגה של בקע סרעפתי. חשוב מכך, במחקר נמצא כי משך האשפוז, שיעור החזרה, שיעור האירועים הבלתי רצויים המוקדמים, שיעור האירועים הבלתי רצויים החמורים ושכיחות הנפיחות היו נמוכים יותר בחולים עם cTIF בהשוואה ל-LNF.

עתיד פרוצדורת TIF: בנוסף לאינדיקציה הקיימת של TIF עבור GERD ראשוני, היא נבדקת בהקשרים קליניים נוספים. תחום מחקר ראשון כולל טיפול ב-GERD לאחר מיוטומיה אנדוסקופית דרך הפה (POEM) המשמשת לטיפול באכלזיה. היתכנות ראשונית הודגמה בחמישה חולים ולאחר מכן בשלושה חולים נוספים, והמחברים לא מצאו תופעות לוואי חמורות ולא ירידה בשימוש ב-PPI ואזופגיטיס לאחר TIF. תחום מחקר שני הוא חולים עם GERD לא טיפוסי או תסמינים חוץ-אזופגיאלים של GERD. יעילות ARS משתנה בחולים אלה, והעדר תגובה לטיפול ב-PPI נחשב כמנבא לאי-תגובה ל-ARS. TIF הראה יעילות בהפחתת תסמינים סובייקטיביים של GERD לא טיפוסי באוכלוסיית חולים זו. מחקרים קליניים לבדיקת שתי היישומים הללו נמשכים.

בחולי GERD והשמנת יתר, Shah וחב’ הראו מקרה מוצלח של TIF בשילוב גסטרופלסטיה אנדוסקופית (ESG). יישום נוסף הוא בחולי השמנת יתר העוברים גסטרקטומיה שרוולית לפרוסקופית (LSG). TIF אינו כולל את רוב הקרקעית של הקיבה בפונדופליקציה, ולכן ניתן לביצוע לפני LSG. מחקרים קליניים לבדיקת יישום זה נמשכים. מצד שני, TIF עשוי להיות טכנית מאתגר לאחר LSG בשל קרקעית הקיבה השארית שעשויה שלא להיות מספיקה לפרוצדורה. לבסוף, בהשוואה לפונדופליקציה ניסן הסטנדרטית, TIF עשוי להיות ישים בחולים עם תנועתיות ושט לקויה. זו אחת הסיבות להערכת TIF בחולי GERD לאחר השתלת ריאה.